Nevi (alunițe): tipuri, atipie, semne de alarmă și monitorizare

Ce sunt, de fapt, alunițele și de ce apar?

Alunițele — numite medical nevi melanocitari — sunt aglomerări de celule pigmentare grupate în structuri numite „cuiburi”. Se consideră că provin din celule stem neurale care migrează de la nivelul crestei neurale către epiderm. Sunt privite fie ca malformații apărute în procesul de dezvoltare (hamartoame), fie ca proliferări benigne, avantajate față de melanocitele bazale din jur.

Sunt extrem de răspândite: practic toată lumea are cel puțin o aluniță, iar adulții cu piele deschisă au de obicei între 10 și 40 de alunițe, ceea ce este considerat normal.

Mecanismul exact rămâne insuficient elucidat. Sunt implicate atât predispoziția genetică, cât și factorii de mediu, în principal expunerea la ultraviolete. În nevii comuni dobândiți se detectează frecvent mutații somatice BRAF, iar mutațiile NRAS apar într-o parte dintre leziuni.

Rolul soarelui se vede în distribuție: numărul de nevi este mai mare pe fața exterioară a brațului decât pe cea interioară și pe spate față de zona fesieră. Arsurile solare și expunerea excesivă contribuie la apariția de alunițe noi, iar bolile buloase sunt descrise și ele ca declanșator.

Genetica cântărește mult. Asocierea numărului de nevi este puternică la gemenii monozigoți (r = 0,94) și mai slabă la cei dizigoți (r = 0,60), iar în unele familii cu număr mare de nevi au fost descrise polimorfisme ale genei IRF4.

La ce vârstă apar alunițele și cum se schimbă de-a lungul vieții?

Nevii melanocitari congenitali sunt prezenți la naștere la aproximativ 1% dintre nou-născuți. Nevii dobândiți sunt atât de răspândiți încât incidența lor reală nu este cunoscută; apar la toate populațiile, dar sunt mai frecvenți la persoanele cu piele deschisă.

Primii nevi dobândiți încep să se dezvolte spre sfârșitul celui de-al doilea an de viață. Cei mai mulți apar în copilărie și adolescență, cu un vârf în anii preșcolari și preadolescenți, iar formarea continuă până în a treia decadă de viață.

În copilărie predomină nevii de tip joncțional, plani și de obicei circulari. Cu timpul, o parte dintre ei devin reliefați și pot prezenta fire de păr — o evoluție obișnuită, nu un semn de alarmă.

După a treia decadă, mulți nevi regresează. O evoluție lentă, discretă, în paralel cu restul leziunilor, intră în normal. Ce nu intră în tipar este o leziune care se schimbă rapid sau care se comportă altfel decât celelalte de pe corp.

Sarcina și adolescența pot aduce modificări discrete de dimensiune sau culoare la mai multe alunițe simultan. O schimbare izolată, la o singură leziune, merită întotdeauna evaluată.

Ce tipuri de alunițe există și cum arată fiecare?

Clasificarea de bază urmează localizarea celulelor nevice. Nevii joncționali au celulele la joncțiunea dermo-epidermică și apar ca macule brun-închis, bine delimitate. Nevii compuși au celule și în epiderm, și în derm, fiind ușor reliefați, adesea bruni și uneori cu fire de păr. Nevii dermici (intradermici) nu mai au celule reziduale în epiderm și sunt de obicei papule mai deschise la culoare.

Peste această clasificare se suprapun forme particulare: nevii melanocitari congenitali, nevii Spitz, nevii pigmentari cu celule fusiforme și nevul spilus. Nevii epidermici sunt o categorie separată, care nu pornește din melanocite.

Două variante mai rare îngrijorează adesea pacienții, deși sunt benigne: nevul albastru, o leziune de culoare albăstruie-închisă, și nevul cu halou, o aluniță înconjurată de un inel de piele decolorată. Ambele se arată medicului la primul consult, dar nu sunt, prin ele însele, un semn de cancer.

O aluniță „obișnuită” înseamnă, în general, o leziune simetrică, uniform pigmentată, rotundă sau ovală, sub 6 mm, maculă sau papulă, situată pe zonele expuse la soare. Sunt frecvente hipopigmentarea din jurul foliculilor și punctarea pigmentară distribuită regulat.

La persoanele cu pigmentare cutanată închisă, nevii de pe palme și tălpi sunt un aspect obișnuit. Prezența lor nu îi face automat suspecți, dar zonele acrale se examinează atent, pentru că interpretarea lor dermatoscopică are reguli proprii.

Ce înseamnă o aluniță „atipică” sau „displazică”?

„Nev melanocitar atipic” este un termen-umbrelă, nu un diagnostic unic. El acoperă un grup larg și eterogen: nevi cu caracteristici clinice atipice, care pot simula clinic melanomul, dar și anumiți nevi congenitali, nevi compuși, nevi Spitz sau nevi pigmentari cu celule fusiforme.

Clinic, atipia se recunoaște prin combinații de asimetrie, margini imprecise sau neregulate, culori variate și diametru care depășește 5 mm într-una dintre dimensiuni. Unele leziuni sunt predominant plane, cu o papulă centrală reliefată — aspectul descris ca „ou ochi”.

„Atipic” este un termen clinic; „displazic”, un diagnostic pus la microscop. Cele două nu se suprapun. Majoritatea nevilor atipici clinic nu îndeplinesc criteriile microscopice de displazie, iar mulți nevi displazici histologic arată banal cu ochiul liber.

Grupul mai include leziunile cu modificări histopatologice anormale, pe cele cu ambele tipuri de anomalii și pe cele cu aspecte echivoce, de semnificație necunoscută. O parte dintre acestea din urmă par mai degrabă reactive sau proliferative decât neoplazice.

Elementele histopatologice atribuite „nevilor displazici” s-au dovedit lipsite de specificitate, iar corelația dintre atipia clinică și cea histopatologică este slabă. De aceea, nevul „displazic” nu poate fi considerat astăzi o entitate clinicopatologică distinctă.

Eticheta din buletinul histopatologic nu se citește izolat. Contează contextul — câți nevi are persoana, cum arată celelalte leziuni, ce istoric personal și familial de melanom există.

Cresc alunițele riscul de melanom?

Da, dar nu în sensul că o anumită aluniță „se transformă” previzibil. Numeroase studii au arătat că riscul de melanom este direct legat de numărul total de nevi obișnuiți de pe suprafața cutanată — de exemplu peste 50 sau peste 100 — indiferent de aspectul histologic al leziunilor.

La număr se adaugă aspectul: prezența și numărul nevilor atipici. Atipia clinică se definește prin mărime (peste 5, 6 sau 10 mm, în funcție de criteriul folosit), margini neregulate ori imprecis delimitate, variații de culoare și componentă maculară. La persoanele cu nevi atipici multipli, riscul este descris ca fiind de 1,5 până la 32 de ori mai mare, în funcție de numărul leziunilor.

Proporțiile contează. O meta-analiză publicată în 2017 în Journal of the American Academy of Dermatology, pe 38 de studii observaționale, a estimat că aproximativ 29,1% dintre melanoame provin dintr-un nev preexistent, în timp ce 70,9% apar de novo, pe piele aparent normală.

Cu alte cuvinte, alunițele funcționează mai degrabă ca un marker de risc decât ca locul de plecare al bolii. Din acest motiv, îndepărtarea preventivă a nevilor atipici nu previne melanomul, iar supravegherea întregii suprafețe cutanate contează mai mult decât fixarea pe o singură leziune.

În practică, evaluarea riscului se sprijină aproape exclusiv pe parametri morfologici: numărul total de nevi și numărul celor atipici clinic, la care se adaugă istoricul personal și familial de melanom.

Un număr mare de alunițe nu este o boală. Înseamnă doar că persoana intră într-o categorie care merită urmărire periodică și protecție solară consecventă, începută devreme.

Cum se examinează alunițele la medic?

Examinarea începe cu întreaga suprafață cutanată, nu cu leziunea care îngrijorează. Dermatoscopul permite vizualizarea structurilor de sub suprafață și diferențierea tiparelor obișnuite de cele care ies din tipar, fără disconfort pentru pacient.

Dermatoscopia nu rezolvă însă toate cazurile. Melanomul poate arăta identic cu un nev atipic, atât cu ochiul liber, cât și dermatoscopic, iar atunci diferențierea sigură cere biopsie. Aceasta este limita reală a oricărei examinări neinvazive.

La persoanele cu mulți nevi sau cu leziuni atipice se poate folosi documentarea fotografică: o „hartă” a corpului și imagini dermatoscopice comparabile în timp. Compararea aceleiași leziuni la două momente diferite este mai informativă decât o singură privire.

Frecvența controalelor se individualizează. Ea depinde de numărul nevilor, de atipia lor clinică, de prezența unor modificări și de istoricul personal și familial de melanom, iar decizia aparține clinicianului care evaluează pacientul.

Un articol nu poate stabili dacă o leziune este benignă și nicio fotografie trimisă prin mesaj nu înlocuiește examinarea. Textul acesta poate cel mult să ajute pacientul să știe ce să arate și când.

Care sunt semnele de alarmă și când trebuie mers la medic?

Motivul cel mai important de prezentare este schimbarea. O aluniță care își modifică forma, culoarea, marginile sau dimensiunea într-un interval scurt trebuie văzută, chiar dacă la prima vedere pare încă banală.

La acestea se adaugă reperele cunoscute ca regula ABCDE: asimetria, marginile neregulate sau imprecis conturate, culorile multiple în aceeași leziune (nuanțe de maro, negru, alb, roșu sau albastru), diametrul de obicei peste 6 mm la momentul diagnosticului și orice evoluție vizibilă de la o lună la alta.

Sângerarea spontană, crusta care nu se vindecă, inflamația, mâncărimea persistentă, durerea sau apariția unui nodul într-o leziune veche sunt situații care nu se amână.

O aluniță nouă apărută după vârsta de 30 de ani, sau o leziune pigmentată nouă la o persoană mai în vârstă, trebuie examinată de medic. La fel, orice semn nou pe piele care persistă câteva săptămâni merită arătat.

Există și „semnul rățuștei celei urâte”: leziunea care iese din tiparul tuturor celorlalte de pe corp. La persoanele cu istoric personal sau familial de melanom, pragul de prezentare la medic este mai jos. Depistarea precoce a unui melanom înseamnă un tratament mai simplu.

Cum se îndepărtează o aluniță și când este necesar?

Îndepărtarea are trei motive posibile: suspiciunea clinică, care impune examen histopatologic, traumatizarea repetată a leziunii (agățare de îmbrăcăminte, tăieturi la ras) și disconfortul estetic. Primul motiv este medical; celelalte se discută separat, după ce natura leziunii a fost lămurită.

Pentru leziunile suspecte clinic se recomandă excizia cu margini chirurgicale înguste, astfel încât materialul să poată fi analizat integral la microscop. La interpretare contează și dacă leziunea a fost prelevată adecvat, precum și dacă a fost considerată atipică din punct de vedere clinic.

Dacă rezultatul arată atipie „severă”, se recomandă reexcizia, din cauza riscului de melanom in situ. Pentru gradele mai mici, reexcizia rămâne controversată; la leziunile „ușor” atipice nu se recomandă de rutină, atât timp cât nu sunt evidente clinic resturi nevice.

Datele actuale nu susțin reexcizia sistematică a tuturor nevilor moderat atipici. Într-un studiu pe 127 de reexcizii de nevi displazici, doar 2 cazuri au adus un diagnostic alternativ semnificativ clinic, ambele cu displazie „moderată-până-la-severă”; niciuna dintre cele 52 de reexcizii de nev „moderat” displazic nu a schimbat diagnosticul.

Într-un studiu mai amplu, pe 1.809 nevi ușor și moderat atipici, 765 aveau margini pozitive, dintre care 495 au fost reexcizați; un singur caz a arătat modificări semnificative clinic. Decizia se ia individual, în discuție cu pacientul.

Cele mai multe alunițe sunt însă cel mai bine lăsate în pace. Îndepărtarea preventivă în masă a nevilor atipici nu este o strategie de prevenție a melanomului.

Se pot șterge alunițele cu laser?

Tratamentul cu laser al leziunilor melanocitare este controversat, pentru că nu este clar dacă iradierea poate influența celulele nevice. Nu a fost raportată vreodată o transformare malignă adevărată a unei leziuni pigmentare benigne după laser, însă întrebarea rămâne deschisă.

Decisiv este altceva: laserul distruge țesutul și elimină posibilitatea examenului histopatologic. Tocmai de aceea îndepărtarea alunițelor cu laser nu este recomandată: proba nu mai ajunge la microscop.

În plus, nevii aparent benigni care recidivează după laser pot prezenta atipie clinică și histologică nou apărută — fenomen numit pseudomelanom.

Din acest motiv, se consideră prudentă efectuarea unei biopsii înainte de orice tratament laser al unei leziuni pigmentare. Laserul nu trebuie efectuat la persoane cu istoric personal sau familial de melanom malign.

Laserele Q-switched rubin, alexandrit și Nd:YAG 1064 nm au o anumită eficiență în îndepărtarea nevilor dobândiți plani sau ușor reliefați, cu ședințe repetate. Albirea clinică se însoțește însă de o cicatrice microscopică subtilă, care poate ascunde celule reziduale.

Ce mituri circulă despre alunițe și ce nu funcționează?

„Alunițele nu trebuie atinse, altfel se transformă.” Un traumatism accidental — o zgârietură, o tăietură la ras — nu transformă o aluniță benignă în melanom. Ce contează este dacă leziunea rămâne modificată după vindecare; atunci se arată medicului.

„Orice melanom pornește dintr-o aluniță.” Fals. Estimările din literatură arată că aproximativ trei sferturi dintre melanoame apar de novo, pe piele care arăta normal. De aceea se examinează toată pielea, nu doar alunițele cunoscute.

„Se pot arde acasă.” Substanțele caustice, creioanele și dispozitivele vândute online distrug țesutul fără niciun diagnostic, lasă cicatrici și pot masca exact leziunea care avea nevoie de analiză la microscop.

„Dacă nu doare, e sigur.” Cele mai multe leziuni pigmentare incipiente nu dor și nu produc mâncărime. Absența simptomelor nu este un criteriu de liniștire; aspectul și evoluția în timp sunt.

„Am pielea închisă, deci nu mă privește.” Nevii sunt mai frecvenți la persoanele cu piele deschisă, dar leziunile melanocitare apar la toate fototipurile, inclusiv pe palme și tălpi. Regula rămâne aceeași: ce se schimbă, se arată.

Cum pot fi protejate alunițele și pielea în general?

Expunerea la ultraviolete influențează direct numărul de nevi care se formează, mai ales în copilărie și adolescență, când apar cei mai mulți. Protecția solară strictă, începută din primii ani de viață, are prin urmare efect asupra numărului final de alunițe.

Practic: evitarea arsurilor solare, umbra în intervalul cu radiație maximă, îmbrăcăminte cu mâneci și pălărie, fotoprotector cu spectru larg reaplicat, atenție specială la copii. Solarul nu are loc în această ecuație.

La persoanele care limitează consecvent expunerea la soare se poate discuta suplimentarea cu vitamina D, mai ales în lunile reci. Este o decizie de luat cu medicul, nu o măsură universală.

Autoexaminarea lunară în fața oglinzii, cu ajutorul cuiva pentru spate și scalp, completează controlul periodic. Nu înlocuiește examenul dermatologic, dar aduce mai repede în fața medicului leziunile noi sau schimbate.

Opțiunile de tratament, pe scurt

• Monitorizare clinică și dermatoscopică periodică — Pentru majoritatea nevilor, conduita corectă este urmărirea, nu îndepărtarea. Frecvența examinărilor se individualizează în funcție de numărul nevilor, de atipia lor clinică, de prezența unor modificări și de istoricul personal și familial de melanom. Îndepărtarea profilactică de rutină a nevilor atipici nu este recomandată, pentru că nu previne apariția melanomului.
• Documentare fotografică (hartă a nevilor și imagini dermatoscopice seriate) — Utilă la persoanele cu număr mare de nevi sau cu leziuni atipice multiple. Permite compararea aceleiași leziuni la momente diferite și identificarea leziunilor noi apărute între controale.
• Autoexaminare lunară — Verificarea lunară a pielii, după criteriile ABCDE și după principiul „rățuștei celei urâte”, este recomandată ca supliment la controlul dermatologic, nu ca înlocuitor al lui.
• Excizie chirurgicală cu examen histopatologic — Metoda de elecție pentru leziunile suspecte clinic. Se recomandă margini chirurgicale înguste, astfel încât leziunea să poată fi analizată integral la microscop.
• Reexcizie după rezultatul histopatologic — Se recomandă în atipia „severă”, din cauza riscului de melanom in situ. La gradele mai mici de atipie decizia rămâne controversată: la leziunile „ușor” atipice reexcizia nu se recomandă de rutină în absența unor resturi nevice evidente clinic, iar datele actuale nu susțin reexcizia sistematică a tuturor nevilor moderat atipici.
• Excizie pentru motive mecanice sau estetice — Se discută separat, după ce natura leziunii a fost lămurită clinic. Motivele acceptate includ traumatizarea repetată a leziunii (prin îmbrăcăminte sau la ras) și disconfortul estetic. Materialul se trimite la histopatologie chiar și atunci când indicația inițială nu a fost oncologică.
• Laser Q-switched (rubin, alexandrit, Nd:YAG 1064 nm) — Are o anumită eficiență în îndepărtarea nevilor dobândiți plani sau ușor reliefați, cu ședințe multiple, dar distruge țesutul și elimină posibilitatea examenului histopatologic — motiv pentru care îndepărtarea alunițelor cu laser nu este recomandată. Nevii care recidivează pot dezvolta atipie clinică și histologică (pseudomelanom). Se consideră prudentă biopsia prealabilă, iar procedura nu trebuie efectuată la persoane cu istoric personal sau familial de melanom malign.
• Fotoprotecție consecventă — Expunerea la ultraviolete influențează direct numărul de nevi care se formează. Evitarea arsurilor solare, umbra, îmbrăcămintea protectoare, fotoprotectorul cu spectru larg reaplicat și renunțarea la solar rămân măsurile de bază, cu impact maxim în copilărie și adolescență. Protecția solară strictă se începe din primii ani de viață.

Mituri frecvente despre alunițe

Surse medicale

Acest articol are caracter informativ și educațional. Nu constituie consultație medicală, nu stabilește un diagnostic și nu înlocuiește examinarea de către un medic dermatolog. Evaluarea unei leziuni pigmentare se poate face doar prin examen clinic și dermatoscopic direct. Pentru orice aluniță nouă, modificată sau simptomatică, este necesară prezentarea la medic.