Alopecia areata

Ce este alopecia areata și de ce apar petele fără păr?

Alopecia areata este o alopecie non-cicatricială: pielea rămâne netedă, fără cicatrice, iar foliculii piloși nu sunt distruși. Părul lipsește cel mai adesea din una sau mai multe zone rotunde, bine delimitate, de pe scalp, observate uneori întâmplător, la coafor sau de către un membru al familiei.

Este considerată o afecțiune autoimună specifică foliculilor piloși, în care sunt implicate limfocitele T. În stadiul acut, progresiv, se observă infiltrate limfocitare în jurul regiunii bulbare a foliculilor aflați în faza de creștere și, uneori, în interiorul ei.

În mod normal, foliculul pilos are un „privilegiu imun” care îl ferește de atacul sistemului imunitar. În alopecia areata, acest scut se destramă: limfocitele T citotoxice CD8+ NKG2D+, care produc interferon gamma, au rol major în atacul asupra bulbului firului de păr.

Un aspect esențial pentru pacienți: în ciuda acestor infiltrate, foliculii își păstrează capacitatea de a produce fire de păr, ceea ce sugerează că celulele stem rămân viabile. Acesta este motivul pentru care părul poate reveni, chiar și după perioade lungi de absență.

Cât de frecventă este? Prevalența în populația generală este estimată la aproximativ 0,1-0,2%, iar riscul mediu de a dezvolta boala pe parcursul vieții este de circa 1,7%. Denumirea vine din grecescul alopekia, „râia vulpii”, folosit de Celsus; termenul actual a fost introdus de Sauvages.

De la ce apare alopecia areata? Este de la stres sau din familie?

Alopecia areata nu are o cauză unică. Ea apare la întâlnirea dintre o predispoziție genetică, cu rol atât în susceptibilitate, cât și în severitate, și factori de mediu care acționează pe acest teren. Între gemenii monozigoți a fost descrisă o concordanță de 55%: faptul că nu este totală arată că genetica singură nu explică boala.

În general, 1 din 5 pacienți diagnosticați cu alopecia areata are istoric familial pozitiv. Cu alte cuvinte, la majoritatea pacienților nu există nicio rudă cunoscută cu aceeași problemă. Rudele de gradul întâi ale pacienților sever afectați au însă un risc mai mare decât populația generală.

Un istoric de atopie sau de afecțiuni autoimune crește riscul. Atopia — dermatita atopică, astmul, rinita alergică — a fost raportată în peste 40% dintre cazuri în unele studii. Se mai asociază bolile tiroidiene autoimune, vitiligo, boala inflamatorie intestinală și diabetul zaharat de tip 1.

Alte asocieri descrise sunt sindromul Down și sindromul autoimun de poliendocrinopatie tip 1, în care până la 30% dintre pacienți pot avea alopecia areata. Unele imunoterapii oncologice, precum nivolumab, au fost asociate cu apariția bolii; tratamentul oncologic nu se oprește și nu se modifică din acest motiv, ci se discută cu medicul curant.

Stresul este cel mai des invocat de pacienți. El poate fi unul dintre factorii de mediu care intervin la o persoană predispusă, dar nu este o explicație suficientă și nu transformă boala într-o problemă „doar de nervi”.

Cum arată și cum evoluează? Care sunt formele bolii?

Forma tipică este cea în plăci: zone alopecice rotund-ovalare, apărute brusc, cu piele netedă, fără cruste și fără descuamare. Zonele pot rămâne unice, se pot extinde sau pot conflua. La marginea plăcii active se văd uneori fire scurte, mai groase distal și subțiate spre bază.

Distribuția ofiazică înseamnă pierderea părului în bandă, la periferia regiunilor temporale și occipitală. Este important de știut că această formă se asociază cu rezistență mai mare la tratament decât celelalte. Varianta reticulară alternează zone care pierd părul cu zone în care părul crește spontan.

Varianta difuză, rară, produce o rărire uniformă, accentuată în regiunea centrală a scalpului. Poate fi confundată la început cu efluviul telogen sau cu alopecia androgenică — este o categorie aparte de diagnostic diferențial, nu automat o formă severă.

Când pierderea cuprinde întregul scalp, afecțiunea se numește alopecia totalis; când cuprinde scalpul și părul de pe tot corpul, alopecia universalis. Progresia către aceste forme extinse este estimată la aproximativ 5-10% dintre cazuri, iar recuperarea din ele este puțin probabilă.

Un detaliu care surprinde pacienții: firele albe pot fi cruțate inițial, astfel încât părul pare să albească brusc. La repopulare, firele noi pot fi gri sau albe, cu repigmentare în săptămâni sau luni. Evoluția rămâne cronică și recidivantă, motiv pentru care niciun medic nu poate promite un anumit rezultat.

Ce șanse sunt ca părul să crească la loc?

Vestea bună este că foliculul nu este distrus, deci repopularea rămâne posibilă. Informarea pentru pacienți a British Association of Dermatologists arată că, fără niciun tratament, la aproximativ 4 din 5 persoane afectate părul crește complet la loc în decurs de un an.

Acest procent favorabil se referă la formele limitate. Repopularea spontană apare mai des la cei cu câteva plăci, prezente de mai puțin de un an. Pierderea extinsă reduce semnificativ șansele: din alopecia totalis sau universalis, recuperarea este puțin probabilă, iar distribuția ofiazică răspunde mai greu la tratament.

La copii, părul crește de multe ori la loc fără intervenție. Această așteptare este însă o decizie medicală, luată după ce medicul a confirmat diagnosticul: orice zonă fără păr la un copil se examinează, pentru că tinea capitis și tricotilomania arată asemănător și se tratează complet diferit.

De reținut și partea mai puțin plăcută: terapiile actuale ameliorează boala, dar nu o vindecă, iar oprirea tratamentului sistemic este urmată frecvent de reapariția pierderii de păr. Chiar și la corticoterapia sistemică în doză mare, la care răspund circa 80% dintre pacienți, aproximativ jumătate recidivează la scăderea dozei.

Se schimbă și unghiile în alopecia areata?

Da, la o parte dintre pacienți apar modificări unghiale, uneori înaintea căderii părului. Anomaliile unghiale sunt prezente la aproximativ 20% dintre adulți și la 50% dintre copiii cu alopecia areata.

Cele mai caracteristice sunt depresiunile punctiforme mici, superficiale, dispuse regulat, într-un model geometric, și trahionichia — unghii subțiri, opace, cu aspect „șlefuit” longitudinal. Pot apărea și striuri longitudinale adânci, unghii friabile, onicoliză, koilonichie și, în cazuri rare, onicomadeză.

Aceste semne nu apar la toți pacienții și nu indică automat o formă severă. Ele ajută însă medicul să confirme diagnosticul atunci când aspectul scalpului este atipic.

Petele albe de pe unghii sunt o altă situație, discutată separat la leuconichie, și nu trebuie confundate cu modificările unghiale din alopecia areata.

Cu ce se poate confunda și cum pune medicul diagnosticul?

În majoritatea cazurilor, istoricul clinic și examinarea, incluzând tricoscopia, sunt suficiente pentru diagnostic. Tricoscopia permite vizualizarea mărită a scalpului și a firelor și are o valoare demonstrată în această afecțiune. Biopsia de scalp rămâne rezervată cazurilor atipice.

La dermatoscop, medicul caută semne caracteristice: fire „în semn de exclamare”, puncte galbene, puncte negre, fire rupte, fire distrofice și fire scurte de tip vellus. Aceste elemente ajută la confirmarea diagnosticului fără gesturi invazive.

Diagnosticul diferențial este larg: tinea capitis, tricotilomania, alopecia temporală triunghiulară, alopecia de tracțiune, sifilisul secundar, sindromul anagen scurt, alopecia de presiune, aplasia cutis și alopeciile cicatriciale terminale. Diferențierea contează, pentru că tratamentele sunt complet diferite.

Tinea capitis este o infecție fungică și cere antifungic administrat oral, prescris de medic: cremele aplicate local nu sunt suficiente, pentru că fungul se află în interiorul firului și al foliculului. Cu cât infecția persistă, cu atât crește riscul de alopecie permanentă. Un indiciu util: aici apar frecvent adenopatii cervicale posterioare și retroauriculare, absente de regulă în alopecia areata.

Tot astfel, sifilisul secundar poate produce plăci de cădere a părului; este o infecție sistemică transmisibilă, care se confirmă prin analize de sânge și se tratează antibiotic. Medicul poate recomanda și analize țintite, cel mai frecvent pentru funcția tiroidiană și pentru nivelul de fier și de vitamine, alese în funcție de ipotezele ridicate la consultație.

Ce opțiuni de tratament există?

Alegerea tratamentului depinde de vârstă, de suprafața afectată, de ritmul de progresie și de episoadele anterioare. Toate opțiunile se prescriu și se monitorizează de medic; niciuna nu se începe pe cont propriu.

În formele localizate se folosesc corticosteroizii topici sau intralezionali — opțiunea cu cel mai bun nivel de dovezi —, minoxidilul topic 2% sau 5% și iritanții topici precum antralina, tazarotenul sau acidul azelaic.

Injecția intralezională are și riscuri, pe care le discutăm înainte de prima ședință. Efectele imediate — durerea, o sângerare mică, echimozele — trec de la sine. Dintre efectele care apar mai târziu, cele mai frecvente sunt adânciturile în piele la locul înțepăturii, prin pierdere de grăsime, la câteva săptămâni de la injecție — acestea pot rămâne definitive.

În formele extinse intră în discuție imunoterapia topică de contact, cu difencipronă sau ester dibutil de acid squaric, realizată după protocoale publicate. Pentru cazurile rapid progresive pot fi luați în calcul corticosteroizii sistemici în puls-terapie: aproximativ 80% dintre pacienți răspund la doze mari, dar circa jumătate recidivează la reducerea dozei.

Inhibitorii orali ai căii JAK/STAT au schimbat peisajul terapeutic al formelor severe. Baricitinib a fost, în iunie 2022, primul aprobat de FDA, pentru adulți cu forme severe; au urmat deuruxolitinib, pentru adulți, și ritlecitinib, pentru adulți și copii de la 12 ani cu pierdere extinsă. Tofacitinib și ruxolitinib au fost folosite în afara indicației aprobate, cu dovezi mai slabe.

British Association of Dermatologists a publicat ghidul „viu” de management al alopeciei areata 2024, în British Journal of Dermatology, elaborat de 11 dermatologi, un psiholog și doi pacienți, cu 49 de recomandări. Existența unui asemenea ghid arată că afecțiunea are astăzi un cadru de îngrijire structurat.

Metotrexatul și azatioprina nu au dovezi suficiente în această boală. PUVA a fost utilizată fără rezultate semnificative, iar laserul excimer și ciclosporina se sprijină pe serii reduse de cazuri. Perucile, protezele capilare și micropigmentarea rămân soluții legitime în perioadele dificile.

Ce riscuri au tratamentele sistemice și ce se monitorizează?

Alopecia areata nu pune viața în pericol, așa că decizia de a lua un medicament sistemic se cântărește atent, beneficiu față de risc. Acesta este motivul pentru care aceste terapii nu se cer și nu se opresc pe cont propriu.

Inhibitorii JAK orali pot favoriza infecții grave — bacteriene, micobacteriene, fungice invazive, virale și alte infecții oportuniste. Înainte de inițiere se face evaluarea tuberculozei, iar o tuberculoză latentă netratată trebuie tratată înainte de începerea terapiei. Evaluarea continuă și pe parcursul tratamentului.

Au fost observate neutropenie, limfopenie, anemie, trombocitopenie, creșteri ale enzimelor hepatice și ale lipidelor, precum și cancere cutanate non-melanom. Se recomandă monitorizarea hemoleucogramei, a enzimelor hepatice și a profilului lipidic la inițiere, la 1-2 luni și apoi la fiecare 3 luni.

Aceste medicamente se evită în infecții active grave, în insuficiență hepatică severă și când valorile sangvine sunt sub pragurile stabilite. Vaccinurile vii sunt contraindicate pe durata tratamentului, iar asocierea cu alte imunosupresoare, precum azatioprina sau ciclosporina, nu se face, din cauza riscului de infecție.

În sarcină și în alăptare sunt necesare precauții speciale: tofacitinib și ruxolitinib sunt încadrați în categoria C de sarcină, iar utilizarea la mamele care alăptează nu este recomandată. Tazarotenul topic este categoria X și nu se folosește în sarcină. Metotrexatul impune test de sarcină înainte de inițiere la femeile aflate la vârstă fertilă.

Când este momentul să meargă cineva la medicul dermatolog?

Există semne care nu sunt tipice pentru alopecia areata și care cer consult în câteva zile, nu „când se poate”: descuamarea, crustele, roșeața persistentă, durerea sau o piele netedă și lucioasă, fără orificii foliculare vizibile. Unele dintre aceste situații — infecția fungică, alopecia cicatricială — duc la pierderea definitivă a foliculilor dacă rămân netratate.

La copii, orice zonă fără păr merită examinată, pentru că tinea capitis și tricotilomania sunt frecvente la această vârstă și au tratamente cu totul diferite. O tinea capitis netratată se poate complica cu kerion și alopecie permanentă.

Dincolo de acestea, o evaluare este utilă de la prima zonă fără păr apărută brusc, mai ales dacă marginile sunt nete și pielea este netedă. Cu cât diagnosticul se stabilește mai devreme, cu atât planul de îngrijire poate fi discutat mai devreme.

Semnalele care cer prezentare rapidă sunt: extinderea vizibilă de la o săptămână la alta, apariția mai multor plăci simultan, pierderea sprâncenelor sau a genelor și afectarea unghiilor.

Dacă apar gânduri de a-ți face rău sau o disperare copleșitoare, acestea nu se amână până la consultul dermatologic: se cere ajutor imediat, de la medic, de la serviciul de urgență sau de la o linie de sprijin.

Ce nu funcționează și ce mituri circulă despre alopecia areata?

Cel mai răspândit mit este că boala apare „doar de la stres” și că trece de la sine dacă persoana se liniștește. Realitatea este că există o predispoziție genetică demonstrată, iar factorii de mediu acționează pe acest teren.

Al doilea mit este contagiozitatea. Alopecia areata nu se transmite de la o persoană la alta. Confuzia vine din faptul că tinea capitis, o infecție fungică transmisibilă, intră în diagnosticul diferențial și arată uneori asemănător.

Al treilea mit este că rasul zonei sau tunsul frecvent stimulează creșterea. Firul de păr crește din folicul, iar tăierea tijei nu influențează activitatea acestuia.

Un alt mit tenace este cel alimentar. Informarea pentru pacienți a British Association of Dermatologists precizează explicit că nu există o legătură între alopecia areata și alimentație, deci dietele restrictive nu ajută.

Nu în ultimul rând, loțiunile „miraculoase”, uleiurile aplicate agresiv, masajele viguroase sau suplimentele luate fără indicație nu au dovezi în această afecțiune. Riscul real este întârzierea unei evaluări corecte, într-o boală în care ritmul de progresie contează.

Cum se poate trăi cu o afecțiune cu evoluție imprevizibilă?

Alopecia areata are o evoluție cronică, recidivantă, cu efect semnificativ asupra aspectului fizic. Apariția ei este un eveniment perturbator psihic și cu impact major asupra vieții pentru multe dintre persoanele afectate. Acest impact este o parte reală a bolii și merită discutat la consultație.

Sursele de specialitate includ depresia, anxietatea generalizată și tulburările de adaptare printre complicațiile recunoscute. Sprijinul psihologic, terapia și grupurile de suport pentru pacienți fac parte din îngrijirea corectă, nu sunt un adaos opțional. Dacă suferința devine copleșitoare, ajutorul se cere imediat.

Urmărirea în timp este importantă. Fotografiile făcute periodic, în aceleași condiții de lumină, ajută la evaluarea obiectivă a evoluției, mult mai fidel decât impresia de la o zi la alta.

Protejarea de soare a zonelor lipsite de păr este necesară, pentru că scalpul descoperit nu mai are apărarea naturală a firelor. Recomandarea este acoperirea plăcilor cu o pălărie sau aplicarea unui produs cu protecție solară, pentru a preveni arsurile și efectele pe termen lung. Expunerea repetată contribuie în timp la modificări pigmentare precum lentigo solar.

Alte modificări ale pielii observate în paralel, cum sunt petele albicioase din pitiriazis alba, petele din pitiriazis versicolor sau petele café-au-lait, au cauze diferite și se evaluează separat, chiar dacă apar la aceeași persoană.

Opțiunile de tratament, pe scurt

• Corticosteroizi topici sau intralezionali — Opțiune de primă intenție în formele localizate, susținută de studii randomizate. Injecțiile intralezionale se repetă la câteva săptămâni, la un interval stabilit de medic, și pot lăsa la locul administrării adâncituri prin pierdere de grăsime sub piele, care pot rămâne definitive; riscul de atrofie a pielii la locul injectării există și el. Tocmai de aceea intervalele le stabilește medicul. La nivelul sprâncenelor sunt de obicei eficiente, chiar și în cazurile extinse. La copiii mici se preferă formele topice, mai bine tolerate.
• Minoxidil topic (2% sau 5%) — Se folosește ca tratament adjuvant, adesea în asociere cu alte opțiuni. Deși se poate procura fără prescripție, aplicarea pe o zonă fără păr nediagnosticată poate întârzia identificarea altei cauze, precum o infecție fungică; de aceea se începe după consult.
• Iritanți topici (antralină, tazaroten, acid azelaic) — Produc o inflamație controlată în zona tratată, cu scopul de a modifica răspunsul imun local. Antralina se aplică zilnic, în concentrație stabilită de medic. Tazarotenul este un retinoid încadrat în categoria X de sarcină: nu se folosește în sarcină, iar femeilor aflate la vârstă fertilă li se oferă consiliere contraceptivă.
• Imunoterapie topică de contact (difencipronă, ester dibutil de acid squaric) — Rezervată formelor extinse, după protocoale publicate, în centre cu experiență, pentru că presupune sensibilizare controlată și titrarea concentrației. Nu este aprobată de FDA. Efectele adverse includ limfadenopatie, reacții eczematoase severe sau diseminate și modificări pigmentare post-inflamatorii. Este contraindicată în sarcină, în neoplazii și în discrazii sangvine.
• Corticosteroizi sistemici (puls-terapie sau doze mari) — Luați în calcul mai ales în cazurile rapid progresive, în cure administrate la intervale stabilite de medic. Aproximativ 80% dintre pacienți răspund la corticoterapie sistemică în doză crescută, însă circa 50% recidivează la reducerea sau la oprirea dozei. Tratamentul de menținere pe termen lung cu corticosteroizi orali este rareori justificat.
• Inhibitori orali ai căii JAK/STAT aprobați (baricitinib, ritlecitinib, deuruxolitinib) — Baricitinib a fost, în iunie 2022, primul tratament sistemic aprobat de FDA pentru alopecia areata severă la adulți; au urmat deuruxolitinib, pentru adulți cu forme severe, și ritlecitinib, aprobat pentru adulți și copii de la 12 ani cu pierdere extinsă a părului. Se prescriu strict de medic, doar în formele severe, cu screening și monitorizare (vezi secțiunea dedicată riscurilor). Recidivele după oprire sunt frecvente.
• Inhibitori JAK/STAT folosiți în afara indicației aprobate (tofacitinib, ruxolitinib) — Au fost studiați în alopecia areata înaintea aprobărilor, cu rezultate favorabile în studii clinice nerandomizate. Nivelul de dovezi rămâne mai scăzut: studii retrospective pentru tofacitinib și serii reduse de cazuri pentru ruxolitinib. Nu sunt terapii înregistrate în această indicație. Variantele topice ale acestor molecule au avut, până în prezent, răspunsuri slabe.
• Metotrexat și azatioprină — Sursele de referință arată că aceste imunosupresoare nu au suficiente dovezi în alopecia areata, deci nu sunt opțiuni de rutină. Dacă medicul le ia totuși în calcul, metotrexatul impune test de sarcină la femeile aflate la vârstă fertilă înainte de inițiere, serologii pentru hepatite și monitorizarea repetată a hemoleucogramei și a transaminazelor.
• Fotochimioterapie (PUVA) — Opțiune de rezervă: în alopecia areata a fost utilizată fără rezultate semnificative. Presupune fotosensibilizare, cu protecție oculară și cutanată după ședință, iar numărul total de expuneri se limitează, pentru că peste 200 de ședințe PUVA cresc riscul de cancer cutanat, în special carcinom scuamocelular.
• Laser excimer — Folosit în cazuri selectate, cu dovezi provenite din serii reduse de cazuri sau din raportări individuale.
• Ciclosporină sistemică — Opțiune de rezervă, cu dovezi limitate (serii reduse de cazuri), care presupune monitorizare atentă din cauza profilului de siguranță. Nu se asociază cu inhibitori JAK orali.
• Abordare expectativă și susținere psihologică — În plăci mici, recent apărute, medicul poate propune urmărirea evoluției — dar numai după ce a confirmat diagnosticul și a exclus alte cauze. Impactul emoțional se discută deschis, iar sprijinul psihologic și grupurile de suport fac parte din îngrijire.
• Soluții cosmetice: proteze capilare, peruci, micropigmentare — Opțiuni legitime în perioadele cu pierdere extinsă, care ajută la menținerea calității vieții. Când genele dispar, purtarea ochelarilor are și rol de protecție. Se aleg împreună cu medicul.

Mituri frecvente despre alopecia areata

Surse medicale

Acest articol are scop exclusiv informativ și educativ. Nu reprezintă un diagnostic, o recomandare de tratament sau un substitut al consultației medicale. Diagnosticul și tratamentul alopeciei areata se stabilesc de către medic, după examinare directă. Medicamentele menționate se administrează doar la indicația și sub supravegherea medicului.